Zuzahlung für Heilbehandlungen und Medikamente, Zahlungsbefreiung bei Überschreiten der Belastungsgrenze beantragen

• Allgemeine Informationen
• Voraussetzungen
• Verfahrensablauf
• Erforderliche Unterlagen
• Frist/Dauer
• Kosten
• Rechtsgrundlage
• Freigabevermerk

Allgemeine Informationen

Bei den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind Zuzahlungen der Versicherten* gesetzlich vorgesehen. In der Regel sind Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von Heilbehandlungen zu erbringen. Eine genaue Auflistung der zuzahlungspflichtigen Leistungen finden Sie im Internetangebot vieler Krankenkassen.

Die Belastungsgrenze beträgt derzeit zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Familienbruttoeinkommen). Sind Sie chronisch schwerwiegend erkrankt und in Dauerbehandlung, beträgt sie nur ein Prozent. Für familienversicherte Angehörige des/der chronisch Kranken gilt ebenfalls die niedrigere Belastungsgrenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Allerdings gilt für Chroniker diese auf einen Prozent reduzierte Belastungsgrenze nur noch dann, wenn ab 01.01.2008 Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig in Anspruch genommen werden.

Hinweis: Kinder unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Als Ausnahme gilt die Zuzahlung bei Fahrtkosten.

*) Um verständlich zu bleiben, beschränken wir uns auf die verallgemeinernden Personenbezeichnungen, sie beziehen sich immer auf jedes Geschlecht – d. Red.

Ansprechstelle

Gesetzliche Krankenversicherung (Krankenkasse)

–> Krankenkassenliste
Datenbank des GKV-Spitzenverbandes

Voraussetzungen

Berechnung des Familieneinkommens

Als Familieneinkommen sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, das heißt, alle finanziellen Einnahmen, die Sie und Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwenden können. Dazu gehören beispielsweise auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitaleinkünfte, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.

Kinder sind unter folgenden Voraussetzungen ebenfalls als Angehörige zu berücksichtigen:

• Bis zu dem Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden.
• Ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie entsprechend familienversichert sind.

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden für Angehörige Familienfreibeträge vom Haushaltseinkommen abgezogen. Im Jahr 2019 galten dabei folgende Werte:

• EUR 5.607 für den ersten Angehörigen,
• EUR 3.738 für jeden weiteren Angehörigen,
• EUR 7.620 für jedes zu berücksichtigende Kind.

Chronische Kranke

• Die Belastungsgrenze von einem Prozent gilt nur bei einer schwerwiegenden chronischen Krankheit, wenn Sie als Chroniker regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen ab 01.01.2008 in Anspruch nehmen.
• Eine Krankheit gilt dann als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III im Sinne des Sozialgesetzbuchs Elftes Buch (SGB XI) vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertenrecht von mindestens 60 vor oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Verfahrensablauf

• Für jede Zuzahlung bekommen Sie eine personifizierte Quittung (zum Beispiel von Ärzten und Apothekern). Heben Sie diese Quittungen gut auf. Das gilt natürlich auch für die Quittungen Ihres Ehepartners oder Kindes.
• Wenn die Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben und Sie dies durch Quittungen belegen können, sollten Sie sich an Ihre Krankenkasse wenden.
• Diese prüft dann für Sie, ob Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit werden können.

Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen

• Stellen Sie den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung von sich aus, da Ihre Krankenkasse Sie nicht über das Überschreiten der Belastungsgrenze benachrichtigt.
• Stellt sich heraus, dass Sie im laufenden Kalenderjahr bereits zu viele Zuzahlungen geleistet haben, bekommen Sie diesen Mehrbetrag von der Krankenkasse erstattet. Diese Erstattung können Sie auch im Folgejahr noch beantragen.
• Die Krankenkasse trifft die Feststellung, dass die Belastungsgrenze erreicht wurde.
• Die Krankenkasse stellt Ihnen einen Befreiungsbescheid aus, der Ihnen per Post zugestellt wird.

Einige Krankenkassen bieten ihren Versicherten sogenannte Vorauszahlungen an. Dabei ermittelt die Krankenkasse die individuelle Belastungsgrenze. Mit der Überweisung der Vorauszahlung an die Krankenkasse stellt diese einen Befreiungsausweis aus. Zusätzlich informiert die Krankenkasse ihren Versicherten mit der Ausstellung des Befreiungsausweises über die Möglichkeit, dass die bei den anderen Krankenkassen versicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen ebenfalls für den Rest des Kalenderjahres befreit werden können.

Erforderliche Unterlagen

• Für die Feststellung der chronischen Krankheit: Eine ärztliche Bescheinigung oder ein entsprechender Bescheid.
• Für die Freistellung von den Zuzahlungen für den Rest des Jahres: Quittungen über geleistete Zuzahlungen.
• Einkommensnachweise. 

Frist/Dauer

keine

Kosten

keine

Rechtsgrundlage

• § 61 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Zuzahlungen
• § 62 SGB V – Belastungsgrenze

Freigabevermerk

Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt. 22.03.2024