Schlichtungsantrag bei der Ombudsstelle für private Kranken- und Pflegeversicherung stellen

• Allgemeine Informationen
• Voraussetzungen
• Verfahrensablauf
• Erforderliche Unterlagen
• Frist/Dauer
• Kosten
• Rechtsgrundlage
• Freigabevermerk

Allgemeine Informationen

Anrufung des Ombudsmanns für private Kranken- und Pflegeversicherung zur außergerichtlichen Beilegung von Verbraucherrechtsstreitigkeiten

Damit Meinungsverschiedenheiten zwischen Ihnen und Ihrer privaten Kranken- oder Pflegeversicherung ohne langwierigen Rechtsstreit geklärt werden können, haben die Versicherer ein außergerichtliches Schlichtungsverfahren eingerichtet. Das Ombudsverfahren hilft Ihnen dabei, Differenzen schnell und unbürokratisch zu bereinigen.

Hinweis: Bevor Sie sich an die Ombudsstelle wenden können, müssen Sie sich mit Ihrer Beschwerde zunächst direkt an Ihr Versicherungsunternehmen wenden. Das Unternehmen hat so die Gelegenheit, seine Entscheidung zu überdenken beziehungsweise besser zu begründen. Häufig lässt sich durch Korrespondenz oder ein persönliches Gespräch ein Streitfall gänzlich vermeiden.

Vermittler- und Beraterstreitigkeiten

Die Ombudsstelle ist auch für Beschwerden gegen Versicherungsvermittler zuständig, wenn sich der strittige Sachverhalt auf die erfolgte oder versuchte Vermittlung von privaten Kranken- und Pflegeversicherungen bezieht. Sie können sich außerdem an den Ombudsmann wenden, wenn Sie Streitigkeiten mit Versicherungsberatern im Zusammenhang mit dem Zustandekommen von Versicherungsverträgen haben.

Sollte auch durch das Ombudsverfahren keine Schlichtung erreicht werden, können Sie sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht wenden oder Ihren Anspruch im gerichtlichen Verfahren geltend machen.

Voraussetzungen

• Der oder die Antragstellende ist eine natürliche Person in einem bestehenden oder beendeten Versicherungsverhältnis.

Hinweis: Sollten Sie bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) versichert sein, kann der Ombudsmann ausschließlich Beschwerden annehmen, die sich auf die Pflegepflichtversicherung beziehen.

• Eine Beschwerde des Versicherten beim betroffenen Versicherungsunternehmen war erfolglos.
• Das betroffene Versicherungsunternehmen muss sich dem Ombudsverfahren angeschlossen haben.

Ausnahmen

In folgenden Fällen ist eine Schlichtung durch den Ombudsmann nicht möglich:

• der Konflikt wurde bereits durch einen außergerichtlichen Vergleich beigelegt
• der Konflikt war oder ist bereits Gegenstand eines Schlichtungsverfahrens bei einer anderen Ombudsstelle oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).
• ein Antrag auf Prozesskostenhilfe wurde abgewiesen, weil die Klage keine Aussicht auf Erfolg hatte
• der Konflikt wird vor oder während des Schlichtungsverfahrens bei einem Gericht behandelt oder wird von der antragstellenden Person während des Schlichtungsverfahrens vor Gericht gebracht

Verfahrensablauf

Bevor Sie sich an den Ombudsmann wenden, richten Sie Ihre Beschwerde zunächst an Ihr Versicherungsunternehmen. Das Unternehmen hat so die Gelegenheit, seine Entscheidung zu überdenken beziehungsweise besser zu begründen.

Hinweis: Der Ombudsmann kann nur tätig werden, wenn dieser direkte Versuch zur Klärung und Einigung gescheitert ist oder der Versicherer nicht innerhalb von sechs Wochen auf Ihre Beschwerde reagiert hat.

• Prüfen Sie, ob sich das betroffene Versicherungsunternehmen diesem Verfahren angeschlossen hat.
• Sind alle Voraussetzungen erfüllt, richten Sie die Beschwerde online oder schriftlich per Post oder Fax an den Ombudsmann.

Tipp: Mit dem Online-Formular können Sie Ihre Beschwerde einfach und bequem abgeben. Erläuterungen zum Einreichen der Beschwerde sowie zum Ablauf des Ombudsverfahrens erhalten Sie ebenfalls auf der Internetseite des Ombudsmanns für private Kranken- und Pflegeversicherungen.

• Füllen Sie den Vordruck möglichst vollständig aus. Schildern Sie darin den Sachverhalt und was Sie mit Ihrem Schlichtungsantrag erreichen möchten.
• Fügen Sie Kopien aller relevanten Unterlagen bei, die zum Verständnis des Anliegens notwendig sind.
• Der Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherungen bestätigt Ihnen den Eingang der Beschwerde und sendet Ihnen eine Darstellung des weiteren Verfahrensgangs.

Erforderliche Unterlagen

• Beschwerdeformular
• Unterlagen, die zum Verständnis Ihres Falls notwendig sind, vor allem
• der aktuelle Schriftwechsel mit der betroffenen privaten Kranken- oder Pflegeversicherung zum Sachverhalt
• wenn Sie Ihre Beschwerde nicht selbst einreichen: Vollmachtformular
• wenn Sie weder das Beschwerdeformular noch die Online-Beschwerde nutzen: Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht

Gegebenenfalls fordert der Ombudsmann von Ihnen weitere Unterlagen an.

Achtung! Bitte übersenden Sie keinesfalls Originale, sondern ausschließlich Kopien.

Frist/Dauer

Einen Schlichtungsantrag können Sie innerhalb eines Jahres nach der Handlung oder der Entscheidung des Versicherers stellen. Sollten Sie vor dem Ombudsmannverfahren bei dem Versicherungsunternehmen noch einmal eine schriftliche Beschwerde eingereicht haben, wird die Frist um längstens sechs Wochen gehemmt.

Kosten

• Verfahrenskosten: keine
• Kosten für Porto und gegebenenfalls für Kopien

Rechtsgrundlage

• Statut des Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung

Freigabevermerk

Sächsische Staatskanzlei, Redaktion Amt24; mit freundlicher Unterstützung durch den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung. 01.03.2022