Zuzahlungen in der Krankenversicherung

Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen in der Regel Zuzahlungen erbringen, wenn sie Heilbehandlungen beanspruchen. Kinder unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Als Ausnahme gilt die Zuzahlung bei Fahrkosten.

Befreiung von den Zuzahlungen

Sie können sich von Zuzahlungen befreien lassen, wenn die Belastungsgrenze überschritten wird. Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Familienbruttoeinkommen). Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und vom Einkommen leben müssen. Für jeden Familienangehörigen* wird auch ein Freibetrag berücksichtigt, für Kinder wird darüber hinaus ein erhöhter Betrag gewährt. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen. So variiert auch der Zuzahlungsanteil je nach Familiengröße.

Als Familieneinkommen sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, das heißt alle finanziellen Einnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können. Dazu gehören auch Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zahlen müssen (zum Beispiel aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitaleinkünfte).

Hinweis: Der Versicherte und sein Ehe- oder Lebenspartner samt Kindern müssen alle Zuzahlungen dokumentieren, die im laufenden Kalenderjahr entstanden sind. Mit einem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung ist dies der Krankenkasse vorzulegen.

Die Belastungsgrenze gilt für sämtliche Zuzahlungen (zum Beispiel auch für die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung oder bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen).

*) Um verständlich zu bleiben, beschränken wir uns auf die verallgemeinernden Personenbezeichnungen, sie beziehen sich immer auf jedes Geschlecht – die Redaktion.

Besonderheiten bei chronisch Kranken

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze nur ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Eine Krankheit gilt als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung).

Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 oder 4 vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertenrecht von mindestens 60 vor oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Die Feststellung, ob ein Versicherter an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung im Sinne der genannten Richtlinien leidet, trifft die Krankenkasse. Dafür muss ihr eine ärztliche Bescheinigung beziehungsweise ein entsprechender Bescheid vorgelegt werden.

Versicherte, die mit ihrer Zuzahlung im laufenden Kalenderjahr diese Belastungsgrenze erreichen, müssen sich für die weitere Dauer des Jahres von ihrer Krankenkasse von sämtlichen Zuzahlungen befreien lassen. Die Krankenkassen sind dann verpflichtet, einen Befreiungsbescheid für den Rest dieses Jahres auszustellen. Diese Befreiung gilt dann für die gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie.

Freigabevermerk

Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt. 22.03.2024